Institut d´Assistencia Psiquiàtrica, Salut Mental i Toxicomanies (IAPs),
Institut Municipal d´Assistencia Sanitaria (IMAS) Barcelona

Resumen

La pérdida de un ser querido o la vivencia de un riesgo vital inminente, dentro del incontrolado devenir de una catástrofe, afecta al ser humano desde su vulnerabilidad mental, y hasta puede llegar a tener repercusiones a largo plazo. El estrés extremo generado por una situación de crisis o de catástrofe franca llega a poner en peligro el potencial adaptativo del individuo. El abordaje y el tratamiento adecuado en fases precoces, constituyen elementos de gran trascendencia en la prevención de riesgos y ulterior evolución del paciente
El objetivo de este trabajo es revisar la clínica del duelo, el riesgo de complicaciones y su detección, la manera de abordarlo, especialmente en la situación de urgencias. Se trata de forma concisa la situación de crisis o catástrofe, revisando los conceptos básicos de su manejo y por último se ofrecen las pautas del tratamiento farmacológico. El uso racional de ansiolíticos puede evitar formas límites de sufrimiento, favorecer el trabajo psicológico y disminuir el riesgo de complicaciones. Sin embargo, la elevada seguridad de estos fármacos y el sentimiento de impotencia propio de esta situación, nunca deben de propiciar su empleo como un recurso “fácil”.

Abstract

The loss of a dear being or the experience of a inminent a vital risk, within the uncontrolled one to happen of a catastrophe, affects the human being from its mental vulnerability, and to it can get to have repercussions in the long term. The extreme stress generated by a situation of crisis or frank catastrophe gets to put in danger the adaptive potential of the individual. The boarding and the treatment adapted in precocious phases, constitute elements of great importance in the prevention of risks and later evolution of the patient.
The aim of this work is to review the clinic of the grief, the risk of complications and its detection, the way to approach it, specially in the situation of urgencies. The crisis situation is concise form or catastrophe, reviewing the basic concepts of their handling and finally offer the guidelines of the pharmacological treatment. The rational use of sedative drugs can avoid limits forms of suffering, favour the psychological work and diminish the risk of complications. Nevertheless, the high security of these drugs and the own feeling of impotence of this situation, never must cause their use like a easy “resource”.

1.INTRODUCCIÓN

La enfermedad, el sufrimiento y la muerte son situaciones que, junto con el avance de la denominada cultura del bienestar, son cada día peor toleradas, motivan angustia y expresan una incapacidad de asumir o aceptar circunstancias que son inherentes al ser humano. La pérdida de un ser querido es un ejemplo y es una condición donde se pone a prueba al ser humano tanto desde su vulnerabilidad biológica, hasta su historia personal, familiar, social, cultural y espiritual. Cuando esta pérdida sucede en el curso de una situación de crisis o de catástrofe franca, el estrés extremo generado llega a poner en peligro el potencial adaptativo del individuo.

El luto es el periodo de tiempo en el que se resuelve el proceso de duelo, y hace referencia a los aspectos y manifestaciones socioculturales y socioreligiosas. El sentimiento de pérdida es el estado emocional de sentirse privado de alguien.
En general, el término más empleado es el de duelo, e identifica un proceso considerado como un síndrome, con sus síntomas, su expresión clínica, con un curso evolutivo y con una potencial resolución.
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy diversas debido a la variabilidad de la expresión emocional, a las diferentes convenciones sociales y culturales (hay culturas en las que se reprime el dolor), y a las circunstancias de las pérdidas (muerte repentina, o esperada, por ejemplo). El proceso evolutivo y su resolución no siempre es sencillo, pues en ocasiones se puede acompañar de un trastorno depresivo mayor, o de trastornos de ansiedad que deterioran y agravan el funcionamiento de la persona.
Por estas razones es importante conocer si las reacciones son normales o no, si se ha de intervenir o no, si se ha de tratar por un especialista o no, y si se han de prescribir fármacos o no.
El objetivo de este trabajo es revisar la clínica del duelo, sus complicaciones y la manera de abordarlo, en general y en la situación de urgencias, analizando el tema controvertido de medicación o no medicación.

2.CLÍNICA DEL DUELO: LOS SÍNTOMAS

La clínica del duelo se manifiesta en tres etapas: impacto o shock , repliegue o depresión, y recuperación o resolución.
En la primera, el individuo afectado presenta un estado de aturdimiento con sensación de perplejidad, acompañándose de síntomas de ansiedad importante. Esta etapa se inicia a las pocas horas del deceso, y puede durar unos días hasta varias semanas.

En la segunda etapa, de repliegue o depresión, el paciente se lamenta y protesta, presentando desesperanza, acompañándose de tristeza, irritabilidad e inquietud. La duración de esta etapa es de semanas hasta un año.

En la tercera etapa, fase de recuperación o reorganización, se produce la resolución del proceso, es el resultado de la elaboración de la aceptación de la muerte, volviendo al nivel previo de funcionamiento.

La clínica del duelo es similar a la de la depresión (tabla 1). Se caracteriza por la combinación de síntomas tanto físicos como psicológicos. Conforme evoluciona el proceso los síntomas físicos y vegetativos disminuyen, aunque insomnio y fatiga pueden persistir. Los síntomas psicológicos, se mantienen e incluso tienden a aumentar (pensamientos de muerte, desesperanza, infravaloración).

Tabla 1:Clínica del duelo

 El tiempo de resolución es de 6 meses a un año. Aunque en la mayoría de casos se retorna al nivel previo, la clínica puede cronificarse y/o complicarse tal y como en los siguientes apartados describiremos.

3. DUELO PATOLÓGICO

Ya se ha comentado la naturaleza normal del duelo, sin embargo no siempre su curso es tan resolutivo. Cuando el proceso es más intenso, o más desproporcionado con deterioro notable del funcionamiento del individuo tanto en sus capacidades personales, como en su manera de relacionarse, siguiendo un patrón desadaptativo, se habla de duelo patológico.
La expresión del duelo patológico es muy diversa, desde la ausencia extrema de reacción, con aparente ausencia de “dolor”, hasta formas desproporcionadas en intensidad de síntomas, con síntomas psicóticos, alteraciones de conducta e ideación suicida. Las manifestaciones de tipo psicótico pueden ser en forma de creencias como “la certeza absoluta” de que el fallecido vive, o en forma de actitudes reivindicativas y querulantes de tinte paranoide, o también en forma de alteraciones sensoperceptivas complejas y persistentes.

Las alteraciones de conducta se expresan en forma de actuaciones de búsqueda de riesgo, o de tentativas autolíticas, o de abuso de drogas.
Dada esta versatilidad clínica, ante una situación de duelo, es importante tener en cuenta síntomas guías que nos ayuden a detectar y a diferenciar duelo normal de patológico (ver tablas 2 y 3), y a tener en cuenta los factores de riesgo (tabla 4)

Tabla 2: Síntomas guía de duelo patológico

Tabla 3: Duelo normal versus duelo patológico

Tabla 4

4.DUELO Y SUS COMPLICACIONES

4.1. Duelo y salud general.

Parece existir una relación entre el duelo y la salud general, que se ha estudiado a través de los problemas de salud y los índices de mortalidad de personas viudas. Se aprecia un aumento en las frecuentación de consultas médicas, y un incremento de muertes por patología cardiovascular y por suicidio. Algunas explicaciones de esta vulnerabilidad, parecen relacionarse con alteraciones en el sistema inmunológico y endocrino, así como por producirse cambios en los estilos de vida, con hábitos menos saludables (tabaquismo, alcohol, alimentación incorrecta).

4.2.Duelo y patología psiquiátrica

Los trastornos más frecuentemente asociados son la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de conducta de tipo adictivo. En muchas ocasiones estos trastornos se solapan, y la presencia de síntomas aislados conlleva la necesidad de realizar un examen psicopatológico completo.
El duelo y la depresión, presentan múltiples similitudes clínicas. Por tanto, su diferenciación diagnóstica es a menudo compleja.
La relevancia epidemiológica de esta asociación se evidencia en trabajos como el de Clayton, donde se analiza un grupo de pacientes que enviudan: el 33% de la población analizada presentan criterios de depresión mayor, en los dos primeros meses, y un 15 % a los 13 meses.
Los síntomas guía que orientarán hacia una complicación depresiva, serán la ideación suicida, los sentimientos de desesperanza, y el retardo psicomotor. La detección de esta clínica será indicador de plantear tratamiento con antidepresivos aunque no hayan transcurrido los seis meses del proceso.
Aunque cuando hablamos de duelo patológico, siempre se hace hincapié en el desarrollo de trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad son altamente prevalentes tras acontecimientos vitales. Así síntomas de ansiedad están altamente presentes en las personas con duelo y los trastornos de ansiedad suceden después de pérdidas y separaciones en un 50% de los casos. En estudios como el de Selby Jacobs, se detectan tasas de prevalencia de crisis de pánico y de Trastorno de Ansiedad Generalizada más altos que en la población general.
Finalmente conviene tener en cuenta que el abuso de sustancias, ansiolíticos, y alcohol, a menudo enmascaran trastornos depresivos y de ansiedad de un duelo no resuelto. De tal manera que el paciente “se automedica” agravando más su situación previa.

5.ABORDAJE DEL DUELO

En este apartado se intenta responder a los interrogantes que se plantean al valorar el tratamiento de la persona en situación de duelo:¿existe un tratamiento estándar para los pacientes que presentan duelo? ¿siempre se ha de intervenir? ¿es peligroso reprimir el dolor? ¿se deben evitar los fármacos? ¿cuando usar fármacos?
Si en cualquier trastorno debemos individualizar el tipo de abordaje, en el duelo por su variabilidad esta consideración tendrá mayor peso todavía.
No es lo mismo la pérdida de un hijo, que de un familiar más lejano, o si la muerte es inesperada, o bien se produce en circunstancias como una catástrofe.

5.1.Principios generales del abordaje.

1- Empatizar, favorecer un clima cálido, serenar, dejar expresar libremente.

2- Evaluar

· funcionamiento previo

· soporte social y familiar

· antecedentes de duelos complicados

· presencia de psicopatología previa diagnosticada con anterioridad

· existencia de factores de riesgo de duelo complicado o patológico

· conductas de riesgo, hábitos tóxicos

· ideación autolítica intensa con desesperanza, o tentativas autolíticas

Si presenta factores de riesgo se deberá citar al paciente durante los dos primeros meses .

3- En ausencia de factores de riesgo, se realizará un simple “acompañamiento” hasta los 6-12 meses y se reconsiderará la intervención si presencia de sentimientos de culpa repetidos, y/o de desesperanza.

4- A partir de los 6-12 meses se produce la elaboración y resolución del proceso.
Se favorecerá la expresión de sentimientos que el sujeto no pudo verbalizar, sentimientos hacia el finado (verbalmente o por escrito). Estimular el tiempo de ocio.

5.2.Urgencias y situaciones de crisis.

En la consulta de urgencias se hallan dos situaciones críticas, las de familiares o amigos del individuo que acaba de fallecer, y las de personas víctimas de un desastre y/o catástrofe.

5.2.1.Recomendaciones en la atención de la crisis:

En esta situación el paciente presenta estado de aturdimiento, perplejidad, incredulidad, y angustia, puede expresarse en forma de crisis de llanto, agitación o inhibición extrema.

Intervenciones generales en Salud Mental iniciales tras el desastre:

· Alejar al afectado del lugar del desastre, y no solo del peligro.

· Protección de la hiperexposición a estímulos. Crear un ambiente seguro con baja estimulación sensorial. Evitar la exposición a curiosos y medios de información.

· No medicalizar al paciente que realiza la consulta

· Explicar al paciente que los síntomas que presenta son reacciones normales

· Acompañamiento empático y compasivo, evitando las valoraciones de juicio Elementos importantes en la recuperación y el readaptación

· Reconexión con familiares y seres queridos o significados así como, en segundo término, con instituciones o profesionales adecuados

· Facilitar el ejercicio físico

· Detección y valoración de las reacciones extremas de pánico y de duelo. Algunas personas presentan alteraciones de la conducta

· Cuidar al equipo recordar que todo es insuficiente pero que, por otro lado, incluso el silencio es terapéutico

5.3.Los tratamientos farmacológicos en el duelo

El uso de psicofármacos es controvertido por razones tan diversas como el riesgo de “facilitar” hábitos adictivos, o bien el de “reprimir” los síntomas considerados normales y necesarios para lograr la resolución del proceso, o sencillamente porque en algunos de los pocos estudios controlados, se cuestiona su utilidad.
Lo cierto es que en el terreno clínico su uso es muchas veces criticado por antecedentes de experiencias previas negativas, o simplemente por prejuicio del propio médico.
Sin embargo hoy por hoy dado que la tendencia en todos los procesos, es la individualización del tratamiento, el uso de medicación es una opción complementaria, a tener en cuenta.

Criterios para la utilización de psicofármacos:

La utilización de psicofármacos, habitualmente benzodiacepinas no debe constituir una rutina, ni tampoco debe sustituir al abordaje psicológico. Al contrario, la indicación de psicofármacos, como la de cualquier otro tratamiento, debe de ser consecuencia de una completa valoración del paciente, aún en el ámbito de urgencias (Lorente 2003): sus antecedentes, circunstancias, sintomatología y pronóstico evolutivo, en lo posible.

Su utilización tiene los objetivos de :

· Evitar las formas límites del sufrimiento

· Evitar la progresión a formas graves del abanico sintomático ansioso (por ej. disociativas)

· Favorecer el descanso y los hábitos alimentarios

· Favorecer el efecto del trabajo psicológico, pudiendo llegar a ser un buen complemento del mismo

· Disminuir el riesgo de aparición de complicaciones de estrés post-traumático y de tipo depresivo

Condiciones:

1. Valoración médica general (enfermedades concomitantes, otros tratamientos, alergias, consumo de tóxicos)

2. Valoración del riesgo de infra o sobreutilización en términos de dosis y de tiempo

3. Asegurar el seguimiento y la revisión frecuente de la indicación, fármaco y dosis

Los tratamientos más utilizados en situaciones adaptativas son las benzodiacepinas. Estas son relativamente seguras a dosis terapéuticas, en ausencia de enfermedad respiratoria obstructiva crónica, son eficaces y rápidas en el inicio de la acción. Reducen la hiperactivación y ayudan a conciliar el sueño.
Los antipsicóticos tienden a reservarse para situaciones agudas con alteración de la impulsividad, agitación o agresividad franca.

¿Qué pasos dar en el uso de psicofármacos?

Primer paso:

Durante las primeros días y semanas se puede valorar el uso de benzodiazepinas de vida media larga e intermedia a dosis bajas.
Se indicarán si presencia de síntomas de tensión generalizada, paroxismos ansiosos en forma de palpitaciones, ahogo, miedo a perder el control, o a perder la cabeza, dolores inespecíficos, e insomnio.
El objetivo es aliviar y reducir el nivel de ansiedad general, mejorando el sueño, facilitando el mejor afrontamiento de la situación.

El arsenal de benzodiacepinas es muy amplio y siempre recomendamos la familiaridad con dos o tres principios, para que el clínico las maneje de forma precisa (tabla 5).

Tabla 5

Se monitorizará el tratamiento realizando controles frecuentes y valorando el riesgo de abuso, automedicación, y consumo de otras sustancias.

El uso de antipsicóticos se reserva para alteraciones de la impulsividad, agitación o agresividad franca.
El uso de bloqueantes adrenérgicos tipo propanolol puede resultar altamente eficaz, aunque debe utilizarse con cautela, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Segundo paso:

En estos últimos años, con la aparición de fármacos antidepresivos seguros y bien tolerados (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina –ISRS-), los médicos los emplean por separado o bien en combinación con una benzodiacepina.
El duelo, en general se resuelve en los 6-12 meses, por lo que se aconsejaría no utilizar antidepresivos hasta este momento.
Sin embargo hay procesos que en fases iniciales se acompañan de clínica sugestiva de duelo complicado, y riesgo de evolución complicada a depresión mayor o trastornos de ansiedad severos.

Así se realizará evaluación a las 4-6 semanas de la instauración del primer tratamiento con ansiolíticos.
Se indicará tratamiento con antidepresivos (tabla 6) cuando:

· clínica depresiva desproporcionada, con deterioro en el funcionamiento sociolaboral

· con síntomas obsesivoides en torno a la perdida, con sentimientos de culpa persistente: pensamientos de muerte recurrentes, impulsividad o inhibición psicomotriz

· síntomas físicos de anorexia, con perdida de peso, e insomnio

· el nivel de ansiedad no mejora, persisten paroxismos, miedo a repetir crisis con: anticipación y evitación de situaciones, escalada creciente de dosis de Benzodiacepinas

Se recomienda utilizar pautas escalonadas de dosis crecientes.
Tener en cuenta patología concomitante y uso de otros fármacos habituales
Evaluar riesgo suicida, especialmente en los primeros indicios de mejoría clínica, ya que existe más riesgo (“el paciente se encuentra con más fuerzas”).

Tercer paso:

Mantenimiento del tratamiento o considerar cambio de antidepresivo si no respuesta. El mantenimiento se realizará de 6 meses a un año, si no hay historia previa.
El cambio se realizará si pasadas 6-8 semanas no hay respuesta al antidepresivo a dosis óptima. En ese caso, se elegirá un fármaco de otra familia, por ejemplo si falla un ISRS, escoger un agente dual tipo venlafaxina o mirtazapina, o un derivado tricíclico.

Tabla 6

6. CONCLUSIONES

El duelo es una experiencia universal, que motiva una serie de cambios emocionales y una manera de reaccionar del individuo en función de diferentes factores: biológicos, culturales, educativos, sociales, espirituales y religiosos.
En ocasiones el duelo provoca una sintomatología, que motiva consulta médica. En ocasiones simplemente dando una información: el problema se reorientará y no requerirá nuevas consultas. Pero en otras, la situación será tal que deberemos organizar una estrategia terapéutica, contemplando intervenciones psicológicas y farmacológicas.

El duelo cuando se complica presenta trastornos psiquiátricos que requerirán intervenciones desde los servicios especializados, llegando a constituir un reto en ocasiones, por el deterioro y riesgo de cronicidad que presentan

El objetivo de los servicios de urgencias será ayudar a afrontar y aliviar el primer impacto, cuidar la información, evaluar factores predisponentes síntomas guía de gravedad, y conductas de riesgo para orientar sobre disposiciones a corto y medio plazo.

En cuanto a los fármacos, no siendo de primera elección si su uso racional y adecuado puede facilitarnos el trabajo del paciente.

De un abordaje inicial adecuado puede depender la evolución a medio y largo plazo de la sintomatología.